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OSTEOPOROSIS

 

Revise la Salud de sus huesos:

 

Qué es la Osteoporosis

 

 

Osteoporosis significa hueso poroso y es una enfermedad en la cual la densidad y la calidad del hueso disminuyen, produciéndose aumento de la fragilidad y por ende del riesgo de fractura. La pérdida de hueso es silenciosa y progresiva, generalmente sin síntomas hasta que se produce la fractura. Nuestros huesos son tejidos vivos en constante recambio. Desde que nacemos hasta que se llega a ser adulto joven los huesos se están desarrollando y fortificando alcanzando su máximo alrededor de los 20 años en lo que llamamos «pico de masa ósea». Cuando envejecemos algunas de nuestras células óseas comienzan a disolver la matriz ósea, lo que llamamos “resorción ósea”, mientras que otras células óseas depositan osteoide, lo que llamamos “formación ósea”. Este proceso se denomina “remodelación ósea”.

Para algunas personas con osteoporosis la pérdida ósea sobrepasa el crecimiento de hueso nuevo, entonces el hueso se hace poroso, frágil y propenso a la fractura. Los datos mundiales muestran que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres están en riesgo de sufrir una fractura osteoporótica. Las fracturas osteoporóticas mas frecuentes son las de cadera, columna y muñeca y aumentan a medida que envejecemos tanto en mujeres como en hombres.

Las fracturas más graves e invalidantes son las de columna vertebral y cadera. Cuando se fractura la columna puede producirse pérdida de estatura, intenso dolor y deformidad (dorso redondo, giba o joroba), cuando se fractura la cadera generalmente se requiere cirugía y puede quedar cierto grado de discapacidad con pérdida de independencia e incluso puede llevar a la muerte.

 

Las buenas noticias son que existen medidas para prevenir, diagnosticar y también tratar la osteoporosis. Con una combinación de cambios en el estilo de vida y con tratamiento médico apropiado se pueden prevenir muchas fracturas.

 

 

Introducción a la Biología del Hueso

 

El hueso es un tejido vivo, contiene sus propios vasos sanguíneos y células, con cuya ayuda el hueso crece y se repara. El hueso además contiene proteínas y sales minerales.

 

Las funciones principales de los huesos son:

- Dar soporte estructural al cuerpo

- Dar protección a los órganos vitales

- Contener la médula ósea donde se producen las células sanguíneas

- Servir como sitio de almacenamiento de minerales tales como el calcio

 

Los Huesos están compuestos por dos tipos de tejido:

- Una capa exterior dura y densa llamada cortical

- Una parte interna esponjosa, menos densa llamada trabecular

 

El hueso está compuesto además por:

- Células óseas formadoras llamadas osteoblastos y osteocitos

- Células óseas que reabsorben llamadas osteoclastos

- Matriz no mineral de proteínas de colágeno y no colágeno llamado osteoide

- Sales minerales inorgánicas depositadas en la matriz

 

 

 

Células óseas son responsables de la producción, mantención y modelado óseo:

- Osteoblastos son derivados de células mesenquimáticas y se encargan de la síntesis de matriz ósea y su mineralización. En el adulto se encuentran en la superficie del hueso.

- Osteocitos son osteoblastos que han quedado incorporados dentro del hueso formado y que mantienen contacto entre si y con los osteoblastos de la superficie a través de canalículos lo que les permite responder a cambios en las fuerzas o presiones sufridas por el hueso y enviar mensajes a las células en la superficie para que ellas inicien respuestas de resorción o formación.

- Osteoclastos son grandes células multinucleadas, como los macrófagos, derivadas de células hematopoyéticas. El osteoclasto interviene en la resorción del tejido mineralizado en la superficie del tejido óseo y se caracteriza por tener un lado irregular donde se secretan enzimas que digieren la matriz ósea y producen la resorción.

 

 

 

Matriz Ósea

El osteoide está compuesto por proteínas de colágeno tipo I y proteínas no colágeno. La dureza y rigidez del hueso se debe a la presencia de sales minerales en la matriz osteoide siendo un complejo cristalino de calcio y fosfato llamado hidroxiapatita.

El hueso calcificado contiene alrededor de 25% de matriz orgánica (de la cual entre 2 al 5 % son células), contiene también 5% de agua y 70% de material inorgánico (hidroxiapatita).

 

Desarrollo y Crecimiento Óseo

La osteogénesis o formación de tejido óseo se produce por dos procesos:

- Osificación intramembranosa que implica el reemplazo de hojas membranosas de tejido conectivo por tejido óseo llevando a la formación de huesos planos tales como la mandíbula, clavícula o cráneo.

- Osificación endocondral que implica el reemplazo de un modelo de cartílago hialino por tejido óseo resultando huesos como el fémur, tibia, húmero o radio.

Los huesos largos continúan creciendo en largo y ancho a traves de la infancia y adolescencia. El aumento en longitud se debe a la formación ósea endocondral continua a cada extremo del hueso largo. El crecimiento en la circunferencia del cuerpo del hueso largo se logra por formación de hueso nuevo en la superficie exterior de la cortical del hueso.

 

Modelamiento Óseo

Se produce cuando la resorción y la formación ósea no están acopladas y se llevan a cabo en superficies separadas. El modelamiento óseo ocurre en el período entre el nacimiento hasta el comienzo de la adultez y es responsable de la ganancia de la masa esquelética y de los cambios en las formas del esqueleto.

 

Remodelamiento Óseo

cel2El remodelamiento es el remplazo de tejido viejo por tejido óseo nuevo. Esto ocurre principalmente en el esqueleto adulto para mantener la masa ósea. Este proceso implica el acoplamiento de la formación y resorción ósea y consiste en cinco fases:

1. Activación donde los preosteoclastos son estimulados y se diferencian a osteoclastos maduros y activos bajo la influencia de citoquinas y factores de crecimiento

2. Resorción los osteoclastos digieren la matriz ósea mineral (hueso viejo)

3. Reversa o final de la resorción

4. Formación donde los osteoblastos sintetizan matriz ósea nueva

5. Reposo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fisiopatología

 

La mantención del tejido óseo es difícil. En los adultos la remoción diaria de pequeñas cantidades de mineral óseo, proceso llamado resorción, debe estar balanceado por igual cantidad de depósito de mineral nuevo para que se mantenga la resistencia ósea. Cuando este balance se inclina a excesiva resorción, los huesos se debilitan (osteopenia) y a través del tiempo pueden llegar a ponerse muy frágiles con riesgo de fracturas (osteoporosis).

Este proceso continuo de resorción y redeposición de mineral óseo llamado remodelamiento, esta íntimamente ligado a la patogénesis de la osteoporosis. Entender como se regula el remodelamiento óseo es clave para prevenir y tratar la osteoporosis.

Se compara a los huesos con la estructura de una nave espacial, deben ser fuertes pero livianos. Estas propiedades se deben en gran medida a la arquitectura. Los huesos largos tienen forma tubular con una capa exterior o cortical resistente la que rodea una parte central esponjosa, más blanda llamada hueso trabecular. La combinación de ambas partes hacen al hueso fuerte y liviano, lo suficientemente flexible para absorber el estrés de ejercicios de alto impacto sin quebrarse. Las vértebras están construidas de forma semejante con una capa cortical delgada que rodea el hueso trabecular.

A diferencia de la estructura de la nave espacial el hueso es un tejido vivo y debe ser capaz de crecer, repararse y responder al medio ambiente. Aquí es donde el remodelamiento óseo juega un rol fundamental y desgraciadamente a medida que envejecemos el remodelamiento continuo lleva a reestructuración gradual del hueso. La resorción de minerales en el interior de la cortical lleva a una pérdida inexorable de tejido trabecular y a un ensanchamiento de la cavidad ósea lo que es parcialmente compensado por la adición gradual de capas minerales extras en el exterior de la cortical. El resultado es que los huesos se hacen levemente mas gruesos aunque el peligro es no lograr que ellos sean densos, de hecho el pico de masa ósea que se alcanza en el adulto joven, gradualmente declina a medid que envejecemos.

 

El balance entre la resorción ósea y el depósito de hueso está determinado principalmente por las actividades de dos tipos de células, osteoclastos y osteoblastos, las cuales son de origen diferente.

Los osteoclastos están dotados de canales de iones en la membrana celular los que son muy activos los cuales bombean protones al espacio extracelular, bajando de esta manera el pH en su propio microambiente. Esta baja en el pH disuelve el mineral óseo y los osteoblastos a través de un mecanismo poco conocido depositan nuevo mineral óseo. El balance entre las actividades de estos dos tipos de células determina si el hueso aumenta, se mantiene o se pierde. Las actividades de estas dos células están íntimamente entrelazadas, en un ciclo de remodelamiento óseo los osteoclastos se activan inicialmente comenzando la resorción ósea, luego después de una fase breve de reversa durante el cual la cavidad producida durante la reabsorción es ocupada por precursores de osteoblastos, la formación ósea comienza con oleadas de osteoblastos formando y depositando matriz ósea nueva. Debido a que la fase de formación ósea es mucho mas prolongada que la fase de resorción, aumentos de la remodelación tienden a dar como resultado un aumento de la pérdida ósea.

En varias etapas de este proceso, los precursores y los osteoclastos y osteoblastos se comunican entre si a través de la secreción de moléculas mensajeras. El como estas moléculas y varios otros factores endógenos ( hormonas) o factores externos (dieta y ejercicios) influencian a estas células involucradas en la fisiología ósea es motivo de intensa investigación en la actualidad.

En cuanto a los factores que influencian a los osteoclastos y osteoblastos, las hormonas son los moduladores de formación ósea más relevantes. Los estrógenos, hormona paratiroidea y en grado menor la testosterona son esenciales para un desarrollo y mantención ósea adecuada. Se piensa que de todos ellos los estrógenos son los que tienen el efecto mas directo en las células óseas, interactuando con proteínas específicas o con receptores en la superficie de los osteoblastos y osteoclastos.

 

Esta interacción dispara una compleja cadena de eventos dentro de las células, aumentando la actividad osteoblástica y al mismo tiempo interfiriendo con la comunicación osteoblasto-osteoclasto ya que en el proceso de remodelamiento el osteoblasto libera factores que estimulan al osteoclasto y modula la resorción ósea.

 

Los efectos de los estrógenos están mediados por un receptor de superficie específico llamado receptor de estrógeno alpha (ERa) el cual se une a la hormona dentro de la célula hasta el núcleo donde el complejo hormona-receptor actúa como activador en los genes específicos. Los ERa se encuentran en la superficie de los osteoblastos y junto a otros receptores y otras proteínas facilitan la entrada de los estrógenos a las células.

Los estrógenos se producen y secretan al torrente sanguíneo distante del hueso y tienen muchos efectos también en otros tejidos como útero y mamas. Existen otras moléculas producidas localmente que tienen gran impacto en la fisiología del hueso. Las prostaglandinas y leucotrienos son algunos ejemplos. Recientemente se han comenzado a descubrir receptores celulares de superficie específicos que ayudan a trasmitir señales desde fuera de las células óseas hasta dentro del nucleo celular, donde se pueden activar o desactivar diferentes genes que regulan la actividad celular ejemplos receptor BMP, LRP5, RANK, RANKL, etc.

 

Diferencias sutiles en el código genético puede explicar que los osteoclastos u osteoblastos de una persona sean mas activos o reactivos a su entorno y esto puede conducir al descubrimiento de mecanismos reguladores desconocidos.

 

 

Epidemiología

 

La osteoporosis es mucho mas común que otras enfermedades que llaman mas la atención de la gente y además las consecuencias de algunas fracturas pueden llevar a la muerte. Se ha observado en población de mujeres de raza blanca que el riesgo de desarrollar cáncer de mama es de 1 en 9 mientras que el riesgo de sufrir una fractura de cadera durante la vida es mucho mayor llegando a 1 en 6. Además el riesgo combinado de fractura de fractura de cadera, muñeca y columna es alrededor del 40% lo que equivale al riesgo de enfermedad cardiovascular.

 

Debido a su alta prevalencia en todo el mundo, la osteoporosis, es un problema de salud pública de importancia. Actualmente se estima que sufren esta enfermedad sobre 200 millones de personas a nivel mundial. Aproximadamente un 30% de todas las mujeres posmenopáusicas tienen osteoporosis tanto en Estados Unidos, Europa y también en Chile. A lo menos el 40% de estas mujeres y entre el 15 a 30% de los hombres tendrán una o más fracturas por fragilidad en los años restantes de su vida. El envejecimiento de las poblaciones aumenta la incidencia de la osteoporosis.

Se ha visto que el tener una fractura aumenta el riesgo para una nueva fractura en un 86% y esto es especialmente importante para fracturas vertebrales, fractura de cadera y de muñeca.

 

Las fracturas vertebrales raramente son informadas por los médicos y permanecen no diagnosticadas. Menos de un 10% de las fracturas vertebrales son hospitalizadas aun cuando pueden producir dolor y disminución en la calidad de vida.

En Europa la prevalencia de las fracturas vertebrales, definida por criterios radiológicos, aumenta con la edad en ambos sexos y es casi tan alta en hombres como en mujeres, 12% (rango 6-21%) en mujeres y 12% (rango 8-20%) en hombres. Nuevas fracturas son mas frecuentes en vértebras vecinas en la región tóraco-lumbar.

 

Las fracturas de cadera se asocian con invalidez severa y con aumento de la mortalidad. Las mujeres que han sufrido una fractura de cadera tienen 10 a 20% mas de mortalidad que la esperada para su edad. La incidencia anual de fractura de cadera en el mundo es aproximadamente de 1.7 millones.

Existen diferencias en la incidencia de fractura de cadera entre mujeres y hombres pero en ambos el 90% se produce sobre los 50 años.

La fractura de muñeca es mas frecuente en mujeres sobre 50 años, siendo claramente menos frecuente en hombres.

Las proyecciones para fracturas al año 2050 son sorprendentes, la incidencia de fractura de cadera se estima que subirá en 240% en mujeres y 310% en hombres en esos años.

 

 

Prevención

 

Buena nutrición: Esencial para la construcción de huesos sanos. Aunque se ha demostrado que el calcio tiene un efecto beneficioso en la salud del hueso en todas las edades, la ingesta nutritiva individual de calcio está bajo los niveles recomendados en la mayoria de los países. La manera óptima de alcanzar el consumo adecuado de calcio es a través de una dieta equilibrada que debe incluir productos lácteos. La deficiencia de vitamina D es común en muchas poblaciones de edad avanzada y aumenta el riesgo de fractura. La exposición regular a la luz del sol, consumiendo alimentos ricos en vitamina D y suplementos de vitamina D cuando sea necesario, ayuda a mantener los niveles adecuados de ésta.

El consumo moderado de alcohol puede tener efectos beneficiosos en la masa ósea. Sin embargo, el consumo excesivo de alcohol reduce la masa ósea. Es sabido que fumar es perjudicial para la salud del hueso, y los fumadores, en el curso de la vida, tienen un riesgo más alto de padecer una fractura de cadera que los no fumadores.

 

Ejercicio: Comenzar jóvenes para mejores resultados.

La actividad física durante la niñez y la adolescencia se relaciona positivamente con la densidad del hueso pero los efectos en mujeres post-menopáusicas son modestos. La gente mayor que ha experimentado una cierta pérdida del hueso se puede beneficiar con un programa de ejercicios de carga y de resistencia. Estos incluyen caminar, subir escaleras, nadar y bailar. El principal beneficio de un programa de ejercicios es incrementar la fuerza muscular y la resistencia con el fin de prevenir caídas.

 

Prevención de las caídas: Las caídas son comunes en los ancianos y las consecuencias de éstas pueden ser la muerte, lesiones, fracturas, hospitalización, inhabilidad permanente, aislamiento social y problemas psicológicos. La mayoría de las caídas ocurren entre mujeres solteras mayores. Los tres factores más predictivos de una caída son debilidad de la musculatura proximal de la cadera, incremento de la inestabilidad y consumo de más de tres medicamentos.

La visión es particularmente importante para el equilibrio en los ancianos y debe ser cuidada. Los programas de ejercicios mejoran el tono muscular y reafirman la confianza. El ajuste regular y la reducción de las medicinas ayuda a prevenir caídas.

 

Protección contra las caídas: Cualquier hueso se romperá si la fuerza es lo suficientemente fuerte. Los protectores de cadera se han desarrollado para reducir el impacto del trauma y para proteger el hueso de una caída desde una posición derecha o de pie. Los estudios han demostrado el valor protector de los protectores de cadera usados por las mujeres mayores más vulnerables y los hombres que han sufrido una fractura previa, particularmente en las casas de reposo.

 

Medicación: Eficaz y disponible.

Varios medicamentos están actualmente disponibles para el manejo de la osteoporosis e incluyen bifosfonatos, calcitonina, calcio, fluoruros, terapia de reemplazo de hormonas (HRT), ipriflavone, derivados del estrógeno, esteroides (anabólicos), vitamina D y metabolitos de la vitamina D. Sin embargo la evidencia sobre la eficacia de estas medicaciones en la reducción del riesgo de fractura varía considerablemente.

Además nuevas medicinas están siendo desarrolladas tal como moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, ranelato de estroncio y hormona paratiroidea.

 

Rehabilitación: Recuperación de la movilidad, reducción del dolor.

Muchos pacientes sufren de dolor crónico o agudo, de fatiga muscular, de movilidad limitada, de pérdida de altura, de joroba, y de la pérdida de la independencia. Estos síntomas tienen un efecto devastador en la salud de un paciente, tanto física como psicológicamente. Por lo tanto el tratamiento con medicamentos necesita ser acompañado por terapia no-médica. La ayuda de un programa guiado de ejercicios permite recobrar la fuerza muscular y reducir el dolor. Los pacientes deben ser orientados sobre como enfrentar la enfermedad y así mejorar su calidad de vida. Sin embargo, muchos pacientes de osteoporosis siguen desinformados sobre su enfermedad y aislados del cuidado de agrupaciones de salud.

 

Aumento del conocimiento y del entendimiento: Un marco eficaz de comunicación es requerido para combatir el aumento dramático en las fracturas provocadas por osteoporosis y los limitados recursos financieros del cuidado médico. El conocimiento de los factores de riesgo debe ser fomentado y la educación en la prevención debe ser una prioridad. Las campañas de comunicación, nacionales y locales planeadas y puestas en ejecución aumentarán el conocimiento sobre la osteoporosis y animarán a las personas a adoptar una forma de vida más sana.

 

Fuente: "informe sumario sobre Osteoporosis en la Comunidad Europea - acción para la prevención"(EFFO - ahora IOF), 1998.

 

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